Santé et système de santé

Jean de Kervasdoué

Il aura fallu plus d’un siècle pour construire, par ajustements successifs, l’actuel système de santé français. Classé "meilleur système de santé au monde" par l’Organisation mondiale de la santé en juin 2000, ce mélange de libéralisme et de contrainte, de contrôle et de laxisme, de centralisation et d’autonomie n’est pas sans qualité, notamment pour ses usagers. Il permet d’offrir à tous l’accès aux soins et aux dernières découvertes de la recherche médicale. Si des inégalités de fait subsistent, elles ne sont plus de droit. Les barrières financières ont quasiment toutes disparu. Subsistent en France, comme ailleurs, des différences de formation et d’information, elles demeurent les principales sources d’inégalités.

La santé des Français

Elle est globalement très bonne et celle des Françaises est excellente : la seconde au monde, après celle des Japonaises, avec une espérance de vie à la naissance de plus de 82 années et, pour la moitié de celles qui naissent aujourd’hui, une chance de vivre plus de cent ans !

En revanche, celle des Français est moins exceptionnelle : ils se classent au neuvième rang des pays occidentaux, avec une espérance de vie à la naissance très sensiblement inférieure à celle de leurs concitoyennes : à peine plus de 75 ans. La France est d’ailleurs le pays européen où la différence homme-femme est la plus élevée au monde (près de huit années) alors que, par exemple, cette différence n’est que de cinq années en Suède.

Les inégalités sont également profondes entre les classes sociales : la différence d’espérance de vie à l’âge de 35 ans entre un manœuvre et un cadre supérieur est de six années et demie.

La surmortalité des hommes avant 65 ans s’explique surtout par des comportements à risque et la consommation d’alcool et de tabac. La France se caractérise aussi par un taux de suicide très élevé. Il croît avec l’âge et atteint près de 3 % des causes de mortalité (1). Le taux français est plus du double de celui constaté au Royaume-Uni ou en Italie. Les accidents et morts violentes représentent (suicide inclus) 9,5 % des causes de mortalité. Pour ce qui est des accidents de la route, avec plus de 8 000 morts par an, les Français sont, avec les Portugais, les tenants d’un triste record européen.

(1) Ce pourcentage dépassait à peine 1% au début du siècle.

Les Français cependant continuent de gagner chaque année plus de trois mois d’espérance de vie à la naissance. Non seulement ils vivent plus longtemps mais le nombre de mois de dépendance (perte d’autonomie) a baissé de 12 à 9 mois entre 1970 et 1990. La lutte contre la mortalité infantile a été très efficace - en 1999, le taux français était de 4,3 pour mille (7,2 la même année aux États-Unis) - et aujourd’hui c’est l’espérance de vie après 65 ans qui augmente.

Le système de soins et ses utilisateurs

Le Français dispose en matière de santé de droits nombreux et souvent exceptionnels par leur diversité et l’importance des garanties qu’ils permettent. Tous les résidents légaux sont couverts par l’assurance maladie. Pour plus de 96 % des Français, les soins médicaux peuvent(2) être totalement gratuits ou remboursés à 100 % et, ce qui est plus exceptionnel, les Français peuvent exercer une totale liberté de choix quel que soit leur niveau de revenu. Ils peuvent aller voir directement, dans la même journée, plusieurs médecins généralistes ou spécialistes, choisir un hôpital public ou privé, se rendre dans un hôpital universitaire ou un hôpital général. Il n’y a pas de liste d’attente pour les interventions chirurgicales, et pas de rationnement sauf, dans certaines villes, pour les équipements lourds d’imagerie médicale.

(2) Ils ne le sont pas nécessairement car le patient peut consulter un médecin dont tous les honoraires ne sont pas remboursés par son assurance maladie obligatoire et complémentaire. Il le fait en connaissance de cause.

En France, la solidarité s’exerce entre les malades et les bien-portants, comme entre les riches et les pauvres au moyen de l’assurance maladie, une des branches de la Sécurité sociale. Son financement provient de cotisations sur les salaires (60 % des recettes totales), d’impôts indirects (taxes sur les tabacs et alcools) et surtout d’une contribution directe - la contribution sociale généralisée (CSG) - payée par tous les revenus, proportionnellement à ceux-ci, y compris les retraites et les revenus du capital. En apparence, le remboursement des dépenses de soins par la caisse d’assurance maladie est plus faible en France que dans d’autres pays européens (75 %). Toutefois, plus de 80 % des Français disposent d’une assurance complémentaire payée par eux-mêmes ou leur entreprise. S’ajoutent à ceux-ci les 10 % les plus pauvres pour lesquels cette assurance est gratuite, il s’agit de la couverture maladie universelle (CMU) financée par l’impôt. Enfin, pour 6 % de la population atteinte d’une "affection de longue durée" (ALD), les soins sont également totalement remboursés.

Les Français disposent de nouveaux droits plus récents et moins souvent offerts : une allocation personnalisée d’autonomie, votée en juillet 2001, permet de venir en aide aux personnes et à leurs familles quand elles ont besoin d’un tiers pour les assister dans les gestes de la vie courante. Dans un tout autre domaine, la loi du 4 mars 2002 a mis en place une procédure d’indemnisation pour tout accident médical, quelle qu’en soit l’origine, fautive ou non fautive. Ces droits nouveaux s’ajoutent à des droits plus anciens : le versement d’indemnités journalières en cas de grossesse ou d’arrêt maladie, la gratuité de la médecine du travail et de la médecine scolaire, les programmes de protection maternelle et infantile, de dépistage systématique de certaines maladies... Les prestations sont considérables, les financements le sont en proportion, mais rares sont les Français qui font ce rapprochement. Le déficit chronique et récurrent de l’assurance maladie est un thème de plaisanterie. Les Français continuent de réclamer plus de prestations même si, le moment venu, ils pestent contre les charges et le taux élevé des prélèvements obligatoires. En 2000, les dépenses de santé s’élevaient au total à 140,6 milliards d’euros, dont 55,3 milliards en soins hospitaliers, 31,9 milliards en soins ambulatoires et 25,9 milliards en médicaments..

Organisation générale du système de soins

Depuis 1996, le Gouvernement présente chaque année au Parlement une loi de financement de la Sécurité sociale. Cette loi définit pour l’année suivante un objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM). Cet objectif est de fait peu contraignant : les recettes des régimes sont précises et ne varient qu’avec la conjoncture économique ; en revanche, les prévisions de dépenses ne sont qu’indicatives.

Pour la seule assurance maladie, l’argent est ensuite réparti par "régime" et surtout entre les trois "grands" régimes : les travailleurs salariés et leurs familles (80 % de la population), les agriculteurs, les artisans- commerçants-professions libérales. Il y a ensuite une répartition par région et par nature de dépenses : honoraires des généralistes, honoraires des spécialistes, prescriptions médicamenteuses, hôpitaux publics, cliniques privées, infirmières libérales, transport sanitaire... Cette très grande complexité entraîne d’importantes difficultés de gestion.

Si les caisses d’assurance maladie financent tous les producteurs de soins, soit directement par le biais du "tiers payant", soit indirectement en remboursant les feuilles de soins envoyées par l’assuré, leur pouvoir s’est progressivement restreint au profit de l’État et de ses services extérieurs. Elles ne jouent un rôle partiel que dans la négociation des honoraires des professions de santé. L’hospitalisation privée et publique, la pharmacie sont sous la seule tutelle de l’État qui lui-même délègue, pour l’essentiel, à des agences régionales de l’hospitalisation (ARH), la tutelle du secteur hospitalier.

L’État exerce sa tutelle par des services centraux, régionaux et départementaux. Outre les deux grandes directions du ministère de la Santé dont la première, la direction générale de la santé (DGS), s’occupe de santé publique et la seconde des hôpitaux et de l’organisation des soins (DHOS), de très nombreuses compétences régaliennes ont été transférées à des "agences" (voir encadré). Simultanément la réglementation européenne acquiert une importance croissante, notamment dans le domaine du médicament et des dispositifs médicaux.

Les médecins et les professions de santé

Depuis la fin des années 1960, le nombre de médecins en activité est passé de 60 000 à plus de 185 000 au début du XXIe siècle. La densité médicale française avoisine trois médecins pour 1 000 habitants, une densité moyenne quand on la compare à celle des autres pays occidentaux (1,8 au Royaume-Uni, 2,7 aux États-Unis, 3,4 en Allemagne, 5,9 en Italie). La profession médicale se féminise : plus de 40 % des médecins en exercice sont des femmes et plus de 50 % des étudiants sont aujourd’hui des étudiantes.

La profession médicale vieillit. Après l’arrivée massive d’étudiants dans la période 1968-1970 (plus de 13 000 inscrits en deuxième année de médecine en 1969), une sélection s’est instaurée en deux étapes : une première fois, de 1973 à 1979, 8 700 étudiants furent sélectionnés chaque année ; puis une seconde, à partir de 1980, jusque dans les années 1990 où ce chiffre est descendu progressivement à 3 500 pour remonter aujourd’hui à 4 700. Cet "accordéon" ne sera pas sans conséquences dans les années 2010 quand les générations pléthoriques d’après guerre prendront leur retraite et qu’un nombre limité de médecins devra faire face à la demande de soins de la génération du "papy boom". Or les études sont longues : 8 années pour un généraliste, 10 à 12 années pour un spécialiste.

La proportion de généralistes décroît et se stabilise à 50 % des médecins libéraux (un peu plus de 100 000). En revanche, la spécialisation s’accroît avec l’augmentation du nombre de spécialistes et de spécialités, suivant en cela l’évolution mondiale des connaissances. Il n’existe plus de chirurgiens généralistes mais des chirurgiens vasculaires, cardiaques, urologues, orthopédistes... La France accepte que les titulaires du doctorat en médecine pratiquent les "médecines douces, parallèles, chinoises".

Les prescriptions des médecins ne sont ni contrôlées ni contraintes en dépit d’efforts répétés de gouvernements successifs, notamment pour réduire les dépenses de médicaments. La liberté d’installation est grande. Mais les rémunérations sont très contrôlées pour 70 % des médecins qui n’ont aucune liberté de choisir leurs honoraires. La règle est le paiement à l’acte, acte uniforme (la consultation (3)) pour les généralistes et les spécialistes quand ils ne facturent pas des actes définis par une nomenclature... Bien qu’il soit difficile dans ce domaine de faire des comparaisons, car il faudrait tenir compte de la fiscalité, le médecin français est plutôt moins bien honoré que ses confrères européens, y compris britanniques (un généraliste gagne 2,5 fois le salaire moyen, ce chiffre est de 3 au Royaume-Uni, 4 en Allemagne et 5 aux Pays-Bas). Les métiers de la santé ne se limitent pas à la profession médicale qui ne représente que 10 % de l’emploi total du secteur (environ deux millions de personnes). Les professions paramédicales s’accroissent également et, avec elles, la qualification d’ensemble du secteur, à commencer par la profession d’infirmière qui, par son exigence de qualité, joue un rôle important dans l’évolution du système de santé français.

(3) Le nombre de consultations par an et par habitant est aussi moyen.

Les établissements de soins

Là encore, c’est la diversité qui marque la situation française, les établissements de soins ont en effet une triple origine : les hôpitaux publics, les cliniques privées et les établissements de soins à but non lucratif.

Les 1 032 hôpitaux publics (deux tiers des lits) cachent sous un même nom et un même statut une très grande diversité. Leur histoire remonte aux premières époques de la chrétienté. Les hôpitaux régionaux et universitaires, les hôpitaux généraux et les hôpitaux locaux sont tous issus d’une même histoire. Le groupement le plus important - l’Assistance publique-hôpitaux de Paris - emploie plus de quatre-vingt mille personnes et le plus petit hôpital local moins de trois cents. Ce qui était devenu une institution communale après la Révolution française, se trouvait encore, en 1941, réservé aux "indigents" et aux accidentés du travail. Cette organisation est aujourd’hui un établissement complexe, un temple de la technologie, abritant toutes les spécialités médicales et tous les métiers de la santé des pays les plus développés.

La répartition des établissements

3 171 établissements de soins offrent 485 7698 lits d’hospitalisation complète et 45 727 places en hospitalisation à temps partiel.

- 1 032 établissements publics (315 687 lits) ;
- 2 139 établissements privés lucratifs et non lucratifs (170 382 lits).

Source : Ministère chargé de la santé.

Les principales agences de santé publique

# L’Institut national de veille sanitaire (INVS), créé en 1998, est chargé d’effectuer la surveillance et l’observation permanente de l’état de santé de la population, d’alerter les pouvoirs publics en cas de menace sur la santé publique et de mener toute action appropriée.

# L’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS), créée en 1998, a pour mission de garantir l’indépendance, la compétence scientifique et l’efficacité administrative des études et des contrôles relatifs à la fabrication, aux essais, aux propriétés thérapeutiques et à l’usage des médicaments et des produits de santé. Elle doit participer à l’application des lois et règlements relatifs aux essais, à la fabrication, aux différents processus de commercialisation et à l’utilisation des produits à finalité sanitaire ou cosmétique. Elle délivre les autorisations de mise sur le marché des médicaments et exerce des fonctions de police sanitaire.

# L’Agence française de sécurité sanitaire des aliments (AFSSA), créée en 1998, est chargée d’évaluer les risques sanitaires et nutritionnels que peuvent présenter les aliments destinés à l’homme et aux animaux.

# L’Agence de sécurité sanitaire de l’environnement, créée en 2000, est chargée d’impulser et de coordonner l’expertise sur les risques liés à l’environnement physique.

# L’Établissement français du sang, établissement public de l’État qui a succédé à l’Agence française du sang en 1992, doit veiller à la satisfaction des besoins en matière de produits sanguins labiles, à garantir une sécurité maximale dans le fonctionnement du système français de transfusion sanguine et à favoriser l’adaptation de l’activité transfusionnelle aux évolutions médicales et scientifiques.

# L’Établissement français des greffes (1994), établissement public à caractère administratif, coordonne les activités de prélèvement et de greffe ainsi que les échanges internationaux de greffons. Il recueille les informations nécessaires à l’évaluation et favorise la qualité de l’appariement immunologique. Il donne son avis dans le cadre de la procédure d’autorisation de pratiquer des prélèvements et des activités de transplantation.

Dans tous les hôpitaux, les médecins, biologistes, dentistes, sont salariés en tant que "praticiens hospitaliers". Ils peuvent, s’ils le désirent, exercer une activité privée limitée dans le temps et en revenu. L’avancement se fait, pour l’essentiel, à l’ancienneté. Les autres catégories de personnel relèvent du titre IV du statut de la Fonction publique : la fonction publique hospitalière. À grade et corps identiques, une personne est donc rémunérée de la même façon sur tout le territoire national qu’elle soit biologiste ou chirurgien, anesthésiste ou dermatologue, qu’elle vive à Paris ou en province. Une équité de droit qui produit des iniquités de fait. Chaque établissement, depuis 1985, est financé pour l’essentiel (91 %) (4) par une dotation globale de financement versée par les caisses d’assurance maladie. Calculée essentiellement sur des bases historiques, cette dotation évolue chaque année grâce à un taux directeur national, modulé par région et spécifique à chaque hôpital. En effet, grâce au programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) (5), il est possible de calculer, à activités identiques, la productivité relative de chaque établissement et, en principe, d’ajuster les dotations en conséquence. Le taux national est calculé en fonction de considérations principalement macroéconomiques (inflation, croissance, déficit public), politiques (recherche de la paix sociale dans les établissements) et, plus rarement, médicales (financement de nouvelles technologies).

Les hôpitaux sont, en outre, soumis à tout un ensemble de régulations. Elles sont soit spécifiques au secteur comme la nomination de tous les chefs de service de tous les hôpitaux par le ministre de la Santé, soit communes à tous les services et entreprises publiques comme, par exemple, le code des marchés, la séparation stricte entre l’ordonnateur de dépenses (le directeur) et le comptable public, le recours à la juridiction des tribunaux administratifs.

(4) Le complément est payé par le patient, une partie est toutefois remboursée par son assurance complémentaire.
(5) Ce système s’est inspiré, dès 1982, du système américain des "diagnostic related groups" (DRG).

À l’autre extrême, les cliniques privées portent aussi la marque de leur histoire. Créées par des chirurgiens ou des obstétriciens pour exercer leur art, elles deviennent progressivement des "hôpitaux privés" pour reprendre le vocable en usage hors de France. Il aura cependant fallu attendre 1991 pour qu’une vie médicale collective s’organise timidement entre les médecins exerçant dans un même établissement. Jusque-là l’indépendance absolue de chaque médecin régnait en droit et en fait. La loi de 1991 oblige les médecins de chaque clinique à partager un même dossier médical avec ses confrères, à créer une commission médicale d’établissement, à lancer des procédures d’évaluation de la qualité. Toutefois ce mouvement est loin d’être achevé. Les établissements à but lucratif sont financés par un système de prix de journées et de tarifs tenant compte de la complexité des actes réalisés durant le séjour du patient. Si la nomenclature de ces actes est nationale, les prix payés et remboursés peuvent encore varier d’un établissement à l’autre.

Entre les deux secteurs, existe en France un troisième type d’établissement (14 % des lits) celui des hôpitaux privés participant au service public hospitalier (PSPH). Leur origine est, le plus souvent, confessionnelle. Financés comme les hôpitaux publics par dotation globale, ils relèvent, comme les cliniques, du droit privé.

Depuis le début des années 1990 et surtout les ordonnances d’avril 1996, la tutelle de l’État se fait de plus en plus pesante. Elle s’est aussi régionalisée. L’agence régionale de l’hospitalisation de chaque région contrôle de fait la stratégie, le budget (hôpitaux publics et PSPH) ou les tarifs de chaque établissement. Une procédure nationale d’accréditation obligatoire (6) a été instaurée. Depuis l’affaire du sang contaminé, les normes se multiplient et les établissements hospitaliers sont ainsi soumis à quarante-trois familles de normes : certaines sont générales (réglementation incendie, accueil du public") ; d’autres sont spécifiques (pharmacovigilance, hémovigilance, matériovigilance, lutte contre les infections nosocomiales, sécurité anesthésique"). Enfin, à l’exception des médecins libéraux, la règle des trente-cinq heures de travail hebdomadaire (trente-deux heures pour le personnel de nuit) s’applique à tous les salariés, y compris les médecins des hôpitaux publics. Son application génère des difficultés de fonctionnement et des coûts supplémentaires. Ses modalités devraient être assouplies courant 2002.

(6) Exception française : dans la plupart des pays occidentaux elle est volontaire.

Le pluralisme hospitalier, ouvert à tous les patients, est une particularité française. Il explique pourquoi n’existe pas en France, contrairement à la plupart des pays occidentaux, de file d’attente, notamment pour les interventions chirurgicales. Les établissements privés, particulièrement actifs dans ce secteur, traitent plus de 50 % des cas chirurgicaux et 60 % des cancers.

Ce système universel, ouvert et de qualité, devra pourtant dans les prochaines années s’attaquer aux trois problèmes qui le fragilisent. Il semble en effet nécessaire de bâtir un nouvel accord avec la profession médicale, de préciser les droits et les devoirs des patients et des médecins, de préciser le rôle des généralistes et celui des spécialistes, d’indiquer qui sera véritablement en charge du contrôle des pratiques cliniques.
Le deuxième chantier est celui du rôle de l’assurance maladie et du partage des compétences entre l’État et les caisses. Ce système n’a plus de sens qu’historique, la multiplicité des régimes n’a plus de justification.

Le dernier chantier est enfin celui de la réforme de l’hôpital public qui croule sous des règlements d’un autre âge sans qu’il y ait véritablement de recherche d’efficacité, de souplesse et d’incitation permanente à l’innovation.

Bibliographie

Le carnet de santé de la France en 2000-2002, rapport publié sous l’égide de la Mutualité française sous la direction de Jean de Kervasdoué, Éditions Economica, 2002, 332 pages

La santé en France en 2002, rapport du Haut Comité de la Santé Publique, La Documentation française, 2002, 410 pages

Économie de la santé, (Béatrice Majnoni d’Intignano avec la collaboration de Philippe Ulmann), Puf, Thémis économie, 2001, 438 pages

Pour en savoir plus :

www.sante.gouv.fr

Source : Images de la France (SIG)

Dernière modification : 04/07/2013

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